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健康管理师 | 考点解读(二十三)
日期:2020-07-25     作者:秉学    浏览:
  一、健康档案的分类
  (一)个人健康档案
  个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
  内容:
  1.问题为导向的记录(POMR)
  (1)四个要素:个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录
  1)个人基础资料:
  ①个人的人口学资料,如年龄、性别、受教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件;②健康行为资料,如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等;
  ③临床资料,如患者的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史、月经史、生育史等)、各种检查及结果、心理精神评估资料等。
  2)健康问题描述:问题描述又称为接诊记录,是每次服务对象就诊内容的详细资料记录,是POMR的核心部分,常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。
  S(Subjective data):代表服务对象主观资料,是指由服务对象或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。
  O(Objective data):代表客观资料,是指健康管理者在诊疗过程中所观察到的患者的资料,包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的患者的态度、行为。
  A(Assessment):代表对健康问题评估,完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等,它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。
  P(Plan):代表对问题的处理计划,是针对问题而提出的,体现以健康为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑,而不仅限于开出药物处方。
  3)健康问题随访记录表
  是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录,多用于慢性病患者的病情记录,内容一般为事先设定好的,可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。
  4)转诊会诊记录
  2.预防为导向的健康服务记录
  (1)预防接种。
  (2)健康体检。
  二、社区健康档案
  社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。
  1.社区基本资料
  (1)社区自然环境,包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。
  (2)社区的经济组织情况:包括社区居民的人均收入、消费水平、社区的各种组织机构等。
  (3)社区动员潜力:指社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。
  2.社区卫生服务资源:包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。
  3.社区卫生服务状况。
  4.社区居民的健康状况
  (1)社区人口学资料(人口数量、人口构成);(2)社区患病资料;(3)社区死亡资料
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